ｄｎｓｉｐ　専用サーバサービス　オンラインお申込フォーム

この度は、弊社サービスへのお申込をご検討頂きまことにありがとうございます。
お申込になられる前に、利用規約を熟読頂きます様に、お願い申し上げます。

利用申込書（専用サーバサービス）

株式会社デジタルネットワークサポート　ＩＰネットワーク事業部　入会受付担当殿
貴社ＩＰネットワークサービス「専用サーバサービス」への申込を行いたいので、当ＷＥＢページからの送信により申込致します。

赤字項目は、入力必須です。

ご利用プラン プランＩ　　プランＩＩ　　プランＩＩＩ
プランＩ・ライト　プランＩＩ・ライト　プランＩＩＩ・ライト
申込者名（法人・団体の場合、法人・団体名）
（性と名の間を１文字空けてください）
例：田中　一郎
申込者名（英字）
（性と名の間を１文字あけてください）
例：ichiro tanaka
担当者役職・氏名（法人・団体の場合のみ記入）
（役職・性・名の間を、それぞれ１文字空けてください）
例：総務部長　山田　太郎

申込者住所

郵便番号
例：１００−９９９９

都道府県
（選択してください）

住所
例：練馬区貫井１−１０−１１

住所（ふりがな）
例：ねりまくぬくい１−１０−１１
建物名・部屋番号など
例：荒井ビル１０１
電話番号
例：０３−１１１１−２２２２
連絡先電話番号
（上記電話番号と異なる場合記入願います）
例：０３−１１１１−３３３３（内線１１５）
ＦＡＸ番号
例：０３−１１１１−４４４４
ｅ−ｍａｉｌアドレス
（弊社からの連絡先として利用できるものを記入）
例：tanaka@abc-ispnet.ne.jp
お支払い方法（右記より選択願います） 　
月払
銀行または郵便局の自動口座引落
クレジットカード
コンビニエンスストア
　
年払
銀行または郵便局の自動口座引落
銀行振込
コンビニエンスストア
現金書留
クレジットカード
　
利用ドメイン名取得種別 　
取得済ドメイン持込
ドメイン取得代行希望
　
取得済持込ドメイン名
（利用ドメイン種別にドメイン持込を選択の場合記入願います）		 持込ドメイン名

例：domain.com
取得希望ドメイン名
（利用ドメイン種別に取得代行を選択の場合記入願います）
３文字以上で、第３希望まで記入願います
（利用可能文字はこちらを参照） 		第１希望
第２希望
第３希望
例：domain.com

追加オプション

ダイヤルアップ接続（無料）
（ＡＰ：東京０３区域のみ）

 追加しない　追加する
（アナログ〜５６ｋ、ＩＳＤＮ６４Ｋ、ＰＩＡＦＳ２．１）
フレッツＡＤＳＬオプション 追加しない　（新規募集停止中）

ご利用のご案内送付先

※申込者住所と異なる場所への送付を希望される場合、ご記入願います　私書箱・郵便局留め等は利用できません。

郵便番号
例：１００−９９９９

都道府県
（選択してください）

住所
例：練馬区貫井１−１０−１１

住所（ふりがな）
例：ねりまくぬくい１−１０−１１
建物名・部屋番号など
例：荒井ビル１０１
　
その他
　
その他、弊社宛のメッセージ等ございましたらご記入願います。
　

申込ボタンを押す前に、再度、記入内容をご確認願います。
申込内容に不備が有る場合、手続きが遅れたり、受付出来ない場合がございます。
特に、赤字の項目は、入力必須ですのでご注意願います。