| ご利用プラン |
プランＩ プランＩＩ プランＩＩＩ
プランＩ・ライト プランＩＩ・ライト プランＩＩＩ・ライト |
申込者名（法人・団体の場合、法人・団体名）
（性と名の間を１文字空けてください） |
例：田中 一郎 |
申込者名（英字）
（性と名の間を１文字あけてください） |
例：ichiro
tanaka |
担当者役職・氏名（法人・団体の場合のみ記入）
（役職・性・名の間を、それぞれ１文字空けてください） |
例：総務部長 山田 太郎 |
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申込者住所 |
郵便番号 |
例：１００－９９９９ |
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都道府県 |
（選択してください） |
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住所 |
例：練馬区貫井１－１０－１１ |
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住所（ふりがな） |
例：ねりまくぬくい１－１０－１１ |
| 建物名・部屋番号など |
例：荒井ビル１０１ |
| 電話番号 |
例：０３－１１１１－２２２２ |
連絡先電話番号
（上記電話番号と異なる場合記入願います） |
例：０３－１１１１－３３３３（内線１１５） |
| ＦＡＸ番号 |
例：０３－１１１１－４４４４ |
ｅ－ｍａｉｌアドレス
（弊社からの連絡先として利用できるものを記入） |
例：tanaka@abc-ispnet.ne.jp |
| お支払い方法（右記より選択願います） |
月払
銀行または郵便局の自動口座引落
クレジットカード
コンビニエンスストア
年払
銀行または郵便局の自動口座引落
銀行振込
コンビニエンスストア
現金書留
クレジットカード
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| 利用ドメイン名取得種別 |
取得済ドメイン持込
ドメイン取得代行希望
|
取得済持込ドメイン名
（利用ドメイン種別にドメイン持込を選択の場合記入願います） |
持込ドメイン名
例：domain.com |
取得希望ドメイン名
（利用ドメイン種別に取得代行を選択の場合記入願います）
３文字以上で、第３希望まで記入願います
（利用可能文字はこちらを参照）
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第１希望
第２希望
第３希望
例：domain.com |
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追加オプション
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ダイヤルアップ接続（無料）
（ＡＰ：東京０３区域のみ） |
追加しない 追加する
（アナログ～５６ｋ、ＩＳＤＮ６４Ｋ、ＰＩＡＦＳ２．１） |
| フレッツＡＤＳＬオプション |
追加しない （新規募集停止中） |
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ご利用のご案内送付先
※申込者住所と異なる場所への送付を希望される場合、ご記入願います 私書箱・郵便局留め等は利用できません。 |
郵便番号 |
例：１００－９９９９ |
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都道府県 |
（選択してください） |
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住所 |
例：練馬区貫井１－１０－１１ |
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住所（ふりがな） |
例：ねりまくぬくい１－１０－１１ |
| 建物名・部屋番号など |
例：荒井ビル１０１ |
その他
その他、弊社宛のメッセージ等ございましたらご記入願います。
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