申込者名（法人・団体の場合、法人・団体名）
（性と名の間を１文字空けてください） |
例：田中 一郎 |
申込者名（ふりがな）
（性と名の間を１文字あけてください） |
例：たなか いちろう |
担当者役職・氏名（法人・団体の場合のみ記入）
（役職・性・名の間を、それぞれ１文字空けてください） |
例：総務部長 山田 太郎 |
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申込者住所 |
郵便番号 |
例：１００－９９９９ |
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都道府県 |
（選択してください） |
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住所 |
例：練馬区貫井１－１０－１１ |
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住所（ふりがな） |
例：ねりまくぬくい１－１０－１１ |
| 建物名・部屋番号など |
例：荒井ビル１０１ |
| 電話番号 |
例：０３－１１１１－２２２２ |
連絡先電話番号
（上記電話番号と異なる場合記入願います） |
例：０３－１１１１－３３３３（内線１１５） |
| ＦＡＸ番号 |
例：０３－１１１１－４４４４ |
ｅ－ｍａｉｌアドレス
（弊社からの連絡先として利用できるものがある場合記入） |
例：tanaka@abc-ispnet.ne.jp |
| お支払い方法（右記より選択願います） |
【月払】
銀行または郵便局の口座引落
クレジットカード
コンビニエンスストア
【年払】
銀行または郵便局の口座引落
銀行振込
現金書留
クレジットカード
コンビニエンスストア |
希望アカウント名（利用可能文字はこちらを参照）
（３文字以上で、第３希望まで記入願います）
ホームページアドレス http://www.dnsip.ne.jp/~アカウント名
メールアドレス アカウント名@dnsip.ne.jp
となります。 |
第１希望
第２希望
第３希望 |
| オプション追加（有料オプション） |
| メール関連オプション |
メール容量追加
追加後の合計容量ＭＢ（標準容量との合計で記入願います）
メール転送 しない する
転送先メールアドレス(最大３カ所まで）
|
| ホームページ容量追加 |
|
| フレッツＡＤＳＬオプション |
追加しない （新規募集停止中） |
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ご利用のご案内送付先
※申込者住所と異なる場所への送付を希望される場合、ご記入願います 私書箱・郵便局留め等は利用できません。 |
郵便番号 |
例：１００－９９９９ |
|
都道府県 |
（選択してください） |
|
住所 |
例：練馬区貫井１－１０－１１ |
|
住所（ふりがな） |
例：ねりまくぬくい１－１０－１１ |
| 建物名・部屋番号など |
例：荒井ビル１０１ |
その他
その他、弊社宛のメッセージ等ございましたらご記入願います。 |
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