ｄｎｓｉｐダイヤルアップ接続サービスオンライン申込フォーム

この度は、弊社サービスへのお申込をご検討頂きまことにありがとうございます。
お申込になられる前に、利用規約を熟読頂きます様に、お願い申し上げます。

入会申込書（ダイヤルアップ接続サービス）

株式会社デジタルネットワークサポート　ＩＰネットワーク事業部　入会受付担当殿
貴社ＩＰネットワークサービス「ダイヤルアップ接続サービス」への申込を行いたいので、当ＷＥＢページからの送信により申込致します。

赤字項目は、入力必須です。

申込者名（法人・団体の場合、法人・団体名）
（性と名の間を１文字空けてください）
例：田中　一郎
申込者名（ふりがな）
（性と名の間を１文字あけてください）
例：たなか　いちろう
担当者役職・氏名（法人・団体の場合のみ記入）
（役職・性・名の間を、それぞれ１文字空けてください）
例：総務部長　山田　太郎

申込者住所

郵便番号
例：１００−９９９９

都道府県
（選択してください）

住所
例：練馬区貫井１−１０−１１

住所（ふりがな）
例：ねりまくぬくい１−１０−１１
建物名・部屋番号など
例：荒井ビル１０１
電話番号
例：０３−１１１１−２２２２
連絡先電話番号
（上記電話番号と異なる場合記入願います）
例：０３−１１１１−３３３３（内線１１５）
ＦＡＸ番号
例：０３−１１１１−４４４４
ｅ−ｍａｉｌアドレス
（弊社からの連絡先として利用できるものがある場合記入）
例：tanaka@abc-ispnet.ne.jp
お支払い方法（右記より選択願います） 【月払】
銀行または郵便局の口座引落
クレジットカード
コンビニエンスストア
　
【年払】
銀行または郵便局の口座引落
銀行振込
現金書留
クレジットカード
コンビニエンスストア
希望アカウント名（利用可能文字はこちらを参照）
（３文字以上で、第３希望まで記入願います）
ホームページアドレス　http://www.dnsip.ne.jp/~アカウント名
メールアドレス　アカウント名@dnsip.ne.jp
となります。		 第１希望
第２希望
第３希望
オプション追加（有料オプション）
メール関連オプション 　
メール容量追加　
追加後の合計容量ＭＢ（標準容量との合計で記入願います）

メール転送　しない　　する
転送先メールアドレス(最大３カ所まで）

　
ホームページ容量追加 　

　
フレッツＡＤＳＬオプション 追加しない　（新規募集停止中）

ご利用のご案内送付先

※申込者住所と異なる場所への送付を希望される場合、ご記入願います　私書箱・郵便局留め等は利用できません。

郵便番号
例：１００−９９９９

都道府県
（選択してください）

住所
例：練馬区貫井１−１０−１１

住所（ふりがな）
例：ねりまくぬくい１−１０−１１
建物名・部屋番号など
例：荒井ビル１０１
その他

その他、弊社宛のメッセージ等ございましたらご記入願います。

申込ボタンを押す前に、再度、記入内容をご確認願います。
申込内容に不備が有る場合、手続きが遅れたり、受付出来ない場合がございます。
特に、赤字の項目は、入力必須ですのでご注意願います。